《哈佛医学专家的老年慢疗八阶段》:类似「火炉旁的椅子」,社交

老年医学专家知道的事

在我担任汉诺威肯德尔主要老年医学专家时,所监督与管理的全面综合性老人照护体系中,最重要的社区照护资源被导向维持住户独立生活的能力,目标是尽可能推迟老人身上任何功能性的衰退,延缓需要老人院「制度化的收容」介入的时程。一旦某位住户进入了正式的长期照护,整个体系的财务负担就会急遽加重。

老年医学专家跟疾病或器官的专科医师不同的是,老年医学专家在疾病的多种面向与层次组合,以及疾病的诊断上拥有丰富的经验;正因如此,老年病患的病历变得愈来愈厚。我们会敏锐地察觉到在取捨选择之间不断改变的动态,以及协调病患的多种疗法所需要的细心评估;我们也习惯与照护人员的团队合作,尽可能提供明智而全面性的需求回应,并同时保持与家庭成员的固定沟通。如果问题是协调癌症的照护,我们的主要团队成员可能是医生;如果问题是恢复受伤后的活动能力,主要团队成员可能会变成物理治疗师;如果问题是一场忧郁症的发作,主要团队成员则可能会是社工人员。

由于老年病学专家深切了解生命中这段特殊时期的複杂性,我们建立了能描述并评分老年病患生活状况要素的系统,这与关注于疾病状态的统计数据截然不同。你或许听过你的医生或其他医疗照护者提到你母亲的日常生活活动、中级日常生活活动或是进阶日常生活活动。正如所有的测量方式,这类的评估必须在个人的背景环境下进行,而特定的描述将可精确标示出「妥协」站点开始的位置;事实上,联邦政府会用这些描述性的类别来决定,一位老年人是否有资格获得家庭支持计画或是进入养老院。

「妥协」这一站是评估父母所有活动水平的好时机。根据你稍早在「稳定」那一站的期间探访你父母时所做的仔细观察,你可以精準判断出哪些活动以往是他们日常生活中轻而易举的一部分,如今却已经无法负荷、力有未逮;这些判断将有助于整个家庭去评估,了解被妥协的到底是哪些部分。

「进阶日常生活活动」指的是需要一些计画来完成的活动,也是作为积极参与社区的成员,必须能够为自己完成的活动:

有能力担任某个活动小组的成员,例如缝被比赛、合唱团或唱诗班、志工专案等等。离家外出以满足社交的需求,例如上教堂、出席会议、拜访朋友的家、参加活动与表演等等。有能力利用大众运输交通工具、开车、旅行。除了简单日常食品杂货採买之外的购物行为。享受例行的户外运动。评估并协调居家与汽车的维护与修缮。

「中级日常生活活动」指的是独立居住在公寓的老年人必须能够自理的活动。有人会递送给他们日常食品杂货与其他服务,外出时也有人陪伴。这些活动包括:

在公寓里适当而安全地移动,如果需要的话可以上下台阶;可以下楼去收取邮件,搭乘电梯。整理床舖、清洁打扫、做轻鬆的家务。简单的烹饪。打电话。记录帐单、写支票。

「基本日常生活活动」则是老年人在独立居住于有着卧室与浴室的套房,还有一个细心照料的家庭住在附近的情况下,其本身必须具备的能力。毋须离开住处,就能照料好自己的下列日常事务:

沐浴。着衣。如厕。从床舖移动到椅子,从椅子移动到厕所,也就是基本的活动能力。不须协助即可进食。

(这些活动按照基本能力通常会流失的顺序列出)

在美国大多数的州,老年人若需依赖他人才能从事两、三项日常生活活动的话,就已经有资格进入养老院接受照护了。然而研究显示,相对于每一个依赖养老院照护的老年人,就有两个同样的老年人待在家中由家庭成员来照顾。所有老年人都必须面对类似的问题:日益衰退的心智能力,以及心脏衰竭、糖尿病、骨质疏鬆、慢性肺病等使人衰弱的慢性疾病。

驾驶的难题

逐渐变老与变弱,使老年人必须蒙受活动水平与个人能力的丧失,以及随其而来的,各种备受珍视的自主权被「剥夺」。作为在「妥协」这一站初期必须完成的工作之例,我鼓励家人们可以开始讨论「驾驶」,因为驾驶对大多数老年人的生活仍然至关重要。如果没有準备就贸然开始讨论这个主题,你会发现自己将遭受这些年长驾驶的(适当)挑战,他们会极度强烈地保护自己的生活方式。在我们的文化中,失去驾驶的权利被视为是一场大灾难,因为「驾驶」对于满足一个人日常实际需求的期望,会带来极为巨大的影响,更别提在我们这个以汽车为中心的世界,那对于一个人逐渐被削弱、贬低的身分认同会带来的心理影响有多大。

然而,让我们来看看现实状况。当我诚实地检视我自己的经验,我知道在医学院毕业之后,我自愿放弃了我横越全国马拉松式的驾驶方式(轮流驾驶十五到二十四小时不间断);当我组成了自己的小家庭,我放弃了在恶劣天气开车;过去十年当中,不论距离长短,我宁可选择晚上别开车;过了一段时间,随着我的视力与注意力範围不复以往,我进一步缩减了长途旅行的白天开车时间,同时放弃了所有长途的夜间开车机会;又过了一段时间,我放弃了在波士顿、在学校放学时段于高中区域开车。接着,我放弃了在我自己社区之外所有夜间的开车机会,远离城市的高速公路,最后也远离了所有的州际公路与购物中心的停车场;接下来,我只在白天时候开车去当地的杂货店与邮局;最后,我在冬天完全不开车,只在春天、夏天、秋天的下午六点到七点半之间开车,因为在这个时段,我的社区中车流量很少,大多数人都回家吃晚饭了。

换句话说,我在自己生命中所重複的,正是我年迈父母所告诉我的,有关他们逐步放弃驾驶的阶段。但即便到那时候,我猜想,我也不情愿就此拱手交出我的驾驶执照,因为我「在某个紧急时刻可能会需要用上它」。但是到最后,我对于不得不参加另一项驾照考试(包括路考)的恐惧,将使得我的驾照过期;如此一来,我希望我的孩子或警察就不必因我的违法行为而与我当面对质。与家人分享这些考量,是体现同情与理解的好做法。

老年医学专家知道,仔细而重複地分析病患的功能性「进阶日常生活活动」、「中级日常生活活动」以及「日常生活活动」能力,会凸显出「老年人的身体、情感、心理健康的功能性」与「家庭可提供身体及社交上的支持」此两者之间的相互作用。延长老年人待在「妥协」这一站的工作,需要以「慢疗」方式来维持家庭内的平衡计画。这得花上数週或数月时间来讨论,别只是给出最后通牒,所有参与者都必须花时间仔细考量,才能促使每个人认可并接受「改变」的现实,这意味着要谈到让人不舒服的事。

注意,要强调老年人仍然保有的技术与能力,避免惊慌地或过早地终结他们的独立性。父母与支持者都需要时间并放慢脚步来适应、习惯新的限制,同时,家庭新近共享的「改变」意识,能鼓励对话与实际探索,从而增加家庭中的社会支持度;更好的计画还可以为日常照护与监督事务提供更多的支持,譬如藉由浴室扶手、助行器以及使用更佳照明来改善居家的安全。

「妥协」也是接受教育与谘询的一站,学习何时该避免不恰当、咄咄逼人或是不成熟的照护方式,而代之以保守的选择;与家庭成员一起设想并满足这些决定的实际需求,对于平顺圆满的结果至关紧要。现在,请承诺会以更加慎重的过程来做出医疗的决定,不被过度热心的外科医生或媒体广告的快速疗法而动摇决心;考虑到老年人已磨损不堪的健康网络,展开考虑欠周的检验、药物或是医疗程序,都可能比完全不採取任何行动所产生的威胁更大。睡眠不佳、消化不良、大小便失禁、便秘及渗屎以及忧郁症,这些状况鲜少能被单一种药物所「治癒」。

危及老年人活动性的相关问题(即一个人整体福祉的最敏感指标之一,从消化、循环、平衡到整体情绪),经过妥协后,可藉由例如定期带父母去看足科医师治疗长进肉里的指甲、不合脚的鞋子、姆囊炎来解决。如果老年人与其家人有妥善而充足的準备,可藉由谨慎选择的手术(譬如白内障摘除、适时的关节置换)来延迟需要长期照护的肢体依赖性,以改善生活的品质。

两种照护的模式

现在,是时候让有老年人的家庭开始熟悉两种截然不同的老年照护模式在实际上与理念上的差异。在我们的医院/医疗行业变得如此成功与普及之前,老年家人会在家庭里被照顾如此的社交模式是一种亲自动手照护的延伸方式,可能由住在附近的许多子女,或更为常见的是由一个女儿或儿子在他们自己家中提供这样的照护。这种照护方式并不强调专业人员的运用,反而更类似传统的「火炉旁的椅子」方式:老年人受到照顾并保持温暖、安全,参与各式各样的活动。或许正如我以往在义大利的观察,老祖父会坐在村中广场屋子前门旁的椅子,这个或那个孩子、或是某个朋友或表亲,每隔一段时间就会来陪他去採买日常生活用品。

在加勒比海地区,当老祖母已无法照顾自己、无法独自安全行走时,她会被带到某个女儿的家中。他们会为她在地板上铺一张床垫,防止她从床上跌落而造成髋部骨折;每天会有人帮她洗澡、餵她吃饭;她的床单会保持一尘不染;小宝宝们会在她身旁的地板上玩耍;在她清醒的时候,访客与家庭成员都会来看她、向她致意。即便在她的气力随着食欲逐渐衰退之际,她在这个大家庭中仍然保有地位。这种社交模式强调的是亲力亲为、以家庭为中心的照护,并把重心放在日常居家照护的人性化组成上。

许多医生并不甚了解社交模式强大的力量与可贵的价值,然而,社交模式正是家庭实行「慢疗」的基石。我曾看过家庭在初期阶段出于直觉而成功地依靠社会与情感的支持,来处理(举例来说)新近发现、令人不安的状况,譬如记忆力受损、忧郁症,或甚至新诊断出轻微心绞痛之类的身体问题。个人的支持,长期以来即是一种可抵消新压力的方式,也是慢疗最强大有力的形式。

事实上,慢疗的第一个阶段往往并非利用药物或医疗程序,而是动员所有的照护者,包括家人、朋友、邻居、当地与非专业的照护提供者,因为熟悉的面孔可以帮助老年人保持个人的身分认同感。在妥协与新需求刚开始出现时,老年人不会被重新安置到他们不熟悉的环境;因此,他们个人化的空间、喜爱的椅子与脚凳等物,仍可继续提振他们的精神与情绪。如此的休息更能恢复精神,猫咪也仍然令人安心地睡在床上;而食物偏好与用餐时间,更是根据他们的终身习惯来量身定制。家庭是一个可以轻鬆引进替代性与辅助性医疗做法的环境,像是放鬆疗法、触觉治疗、按摩,或许还有新的草药茶、静心的想像技巧。一旦正规医疗照护的威胁解除了,老年人可能会更容易接受其他的方式;而当意识到自己有所选择时,新的选项也会更让人感到愉快。

如今,这般极为美好的场景只有在最佳情况下才会出现。「社交模式」何时会崩解、失效?我们可能没有那幺容易获取帮助与支持,负担较沉重的人肩头上的压力一天天增长,他们可能会随着时间过去而「逐渐枯竭」;对于「照护者终究会筋疲力竭」的恐惧阴影,始终笼罩着「社交模式」,尤其是在支持的基础过于侷限之时。这是极为常见的问题。而财务成本也可能会增加,由于联邦医疗保险或医疗补助几乎或根本不涵盖真正「维持健康」活动的保险,倘若老年人需要採取更进一步的医疗方式,他们很有可能会被迁离原来的住处(有时还会伴随着引发内疚感的「我早就告诉你了」这类来自亲戚或专业人员的评论)。我的家庭中也有一些唱反调的人,当我母亲的慢疗做法必须加入医疗干预措施来保持平衡时,他们只会在旁边说风凉话。

书籍介绍

本文摘录自《哈佛医学专家的老年慢疗八阶段:用三十年照顾老大人的经验告诉你,如何以个人化的照护与支持,陪伴父母长者的晚年旅程》,橡树林出版
*透过以上连结购书,《关键评论网》由此所得将全数捐赠联合劝募。

作者:丹尼斯・麦卡洛医学博士(Dennis McCullough,M.D.)
译者:林资香

家有一老,作为子女的你关心了多少?

除了快速的「医」疗与花钱的「商」疗
让《纽约时报》讚誉的「老年慢疗先驱」
告诉你更好的老后照顾选择!

内容简介

「慢疗」是老年照护的新选择!
慢疗,是一项承诺,以一种我们希望自己也能被这样照料的方式,去理解、支持、疗癒、照顾我们所爱之人。

本书作者丹尼斯‧麦卡洛医学博士(Dennis McCullough,M.D.)是哈佛老年医学专家,他以「慢疗」为核心精神,提出了在生命晚年旅程中八个独特而明确的「站点」(包括:稳定、妥协、危机、康复、衰退、死亡的序幕、死亡、悲痛/遗赠),带领我们去体会老年人及家人们在每一站不同的生命情感;同时也预先告诉我们,在陪伴老年家人走向人生终点的旅程中,可能会遭遇的特别问题与新的机会,以及实践的方向。

麦卡洛博士分享了自己陪伴母亲「慢疗」不同阶段晚年生活的实际状况与心路历程,作为引子、贯穿全书,进而提出了全方位的悉心提醒,像是怎幺建立支持团队、如何与医疗照护体系合作、复健计划的执行、安宁照护与临终关怀等等。无论是情感上的支持与依循(以「人」的立场),或者现实面的考量与建议(就「医」的角度),本书都将提供最全面、最同理、最细腻、也最实际的帮助。

书里说的不只是我们挚爱的父母长辈,也是你我未来人生的选择!透过本书,我们能帮助老年父母更安心、更个人化、也更人性地度过他们的晚年时光,同时为自己的下一个人生旅程拉开序幕。

《哈佛医学专家的老年慢疗八阶段》:类似「火炉旁的椅子」,社交Photo Credit: 像树林文化

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